事前アンケート

この度は、開業サポートをお任せいただきありがとうございます。

はじめに事前アンケートのご回答をお願いいたします。

基本情報
医院名
医院名（ふりがな）
住所
電話番号	医院固定電話、個人携帯電話どちらでも構いません
メールアドレス
開業予定日
ユニット台数	開業時に稼働するユニットの台数（未定の場合は入力なし）
従業員数（全員の氏名もご記入ください） ※未定の場合は、予定人数を記入
Dr（氏名）
DH（氏名）
DA（氏名）
その他（氏名）	役職名もご記入ください
機器の導入
マイナンバーカードリーダー
DentalX　　　　（プラネット）
自動会計機
確認事項データありの場合もオリジナルで作成が可能です（※ロゴは除く）
ロゴデータ	有無
問診票データ	有無
同意書データ	有無（キャンセルポリシー等）

その他	質問や確認事項がございましたら、ご自由にご記入ください

ご回答ありがとうございました。
内容を確認し、改めてご連絡いたします。

医療法人社団青心会　新百合ヶ丘1000 バイオリン歯科｜根管治療・ホワイトニング